ПОСТАНОВЛЕНИЕ Администрации Калужской области № 146 от 25.05.1994
(ред. от 14.04.2005)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"
(Вместе с ПРАВИЛАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ПЕРЕЧНЕМ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ОБЛАСТНОЙ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ, ПОРЯДКОМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРОГРАММЫ, ПОРЯДКОМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ И ФОНДОВ, ПОЛОЖЕНИЕМ ОБ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ ФОНДА, ПОЛОЖЕНИЕМ О ПОРЯДКЕ ОКАЗАНИЯ МЕДПОМОЩИ, ПОЛОЖЕНИЕМ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДУСЛУГ)
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Деловая провинция", № 21, 15-20 июня, 1994.
АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
25 мая 1994 г. № 146
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ
ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
(в ред. Постановлений Администрации Калужской области
от 14.09.1994 № 255, от 27.03.1995 № 99, от 13.06.1995 № 192,
от 17.08.1995 № 274, от 20.10.1995 № 365,
Постановления Губернатора Калужской области
от 24.07.1996 № 327, Постановления Правительства
Калужской области от 04.08.2004 № 259,
Постановления Губернатора Калужской области
от 14.04.2005 № 140)
В целях выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. № 1018
ПОСТАНОВЛЯЮ:
1. Утратил силу. - Постановление Губернатора Калужской области от 14.04.2005 № 140.
2. Утвердить перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензии, в т.ч. временные на 1994 год.
2.1. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в т.ч. временные на 1994 г. железнодорожную больницу им. К.Э.Циолковского, ЦМСЧ № 8 г. Обнинска.
(подпункт 2.1 введен Постановлением Администрации Калужской области от 14.09.1994 № 255)
2.2. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в том числе временные на 1994 год, узловую больницу ст. Фаянсовая Московской железной дороги.
(подпункт 2.2 введен Постановлением Администрации Калужской области от 27.03.1995 № 99)
2.3. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе ОМС и имеющих лицензии, в том числе временные, МСЧ № 3, ЦМСЧ № 8, МСЧ № 2 п. Товарково.
(подпункт 2.3 введен Постановлением Администрации Калужской области от 13.06.1995 № 192)
2.4. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в том числе - временную, ЦМСЧ-66 г. Протвино.
(подпункт 2.4 введен Постановлением Администрации Калужской области от 17.08.1995 № 274)
2.5. Внести в перечень лечебно-профилактических учреждений Калужской области, обеспечивающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования и имеющих лицензию, в том числе и временную, Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук.
(подпункт 2.5 введен Постановлением Администрации Калужской области от 20.10.1995 № 365)
3. Утвердить положение об областной согласительной комиссии по государственному регулированию тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования.
4. Утвердить порядок определения среднедушевых нормативов финансирования программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области.
5. Утвердить порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
6. Утвердить положение об исполнительной дирекции Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования.
7. Утвердить положение о порядке, условиях и требованиях к оказанию медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
8. Утвердить положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
Глава администрации области
А.В.Дерягин
Приложение
к Постановлению
администрации области
от 25 мая 1994 г. № 146
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Утратили силу. - Постановление Губернатора Калужской области от 14.04.2005 № 140.
Утвержден
Постановлением
администрации Калужской области
от 25 мая 1994 г. № 146
ПЕРЕЧЕНЬ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КАЛУЖСКОЙ
ОБЛАСТИ, ОБЕСПЕЧИВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ИМЕЮЩИХ
ЛИЦЕНЗИИ, В Т.Ч. ВРЕМЕННЫЕ, НА 1994 ГОД
Медицинские учреждения, включенные в систему обязательного медицинского страхования, оказывают медицинскую помощь в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования населению Калужской области, утвержденной постановлением Главы администрации Калужской области от 25.11.93 № 282 п. 2.
Учреждения здравоохранения, не входящие в систему Министерства здравоохранения (медицинские учреждения системы Министерства Внутренних Дел, Министерства Путей Сообщения, Федеральная Служба Контрразведки), а также учреждения здравоохранения федерального уровня, подведомственные Министерству здравоохранения Российской Федерации (ЦМСЧ № 8 и ее подразделения), могут быть включены в перечень при условии передачи финансирования в установленном порядке с федерального на областной уровень в соответствии с п. 1.4.3 постановления Главы администрации № 282, п. 16 Временного порядка финансового взаимодействия от 17-19 августа 1993 года, утвержденного Федеральным фондом и согласованного с Министерством финансов и Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Учреждения категории А:
1. Областная больница
2. Областная детская больница
3. Областная детская стоматологическая поликлиника
4. Областной онкологический диспансер
5. Областная стоматологическая поликлиника
6. Областной кожно-венерологический диспансер (в части лечения кожных болезней)
7. Калужский филиал МНТК "Микрохирургия глаза"
Лечебные учреждения г. Калуги (категория Б):
8. ТМО № 1
9. ТМО № 2
10. ТМО № 4
11. ТМО № 5
12. Детская городская больница
13. Больница "Сосновая роща"
14. Больница им. Красного Креста
15. Больница скорой медицинской помощи
16. Городской роддом
Поликлиники г. Калуги:
17. Поликлиника Октябрьского района
18. Поликлиника п. Турынино
19. Поликлиника завода КЗАМЭ
20. Поликлиника АО "КАДВИ"
21. Поликлиника ГП "КТЗ"
22. Поликлиника завода КЭМЗ
23. Поликлиника строителей
24. Поликлиника машзавода
25. Поликлиника ГП "Восход"
26. Поликлиника завода "Калугаприбор"
27. Поликлиника "СДВ"
28. Поликлиника завода "КЗТА"
29. ТОО "Стоматолог"
30. Городская стоматологическая поликлиника № 2
Районные лечебно-профилактические учреждения
Категория В
Утверждено
Постановлением
администрации Калужской области
от 25 мая 1994 г. № 146
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОБЛАСТНОЙ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ ТАРИФОВ
НА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ В РАМКАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ
1.1. Областная комиссия создается в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
1.2. Областная комиссия создается решением Губернатора Калужской области сроком на 2 года с возможностью продления полномочий до 6 лет. В состав включаются в равном количестве представители Правительства области, министерства финансов области, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций областного Фонда обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения и социального развития области.
(в ред. Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 № 259)
1.3. Областная согласительная комиссия руководствуется в своей работе законами Российской Федерации, указами Президента России, постановлениями Правительства России и Комитета цен при Министерстве экономики Российской Федерации, постановлениями и решениями органов исполнительной власти, межведомственными нормативными документами, актами и настоящим Положением, методическими рекомендациями по выбору и способу организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Абзац исключен. - Постановление Администрации Калужской области от 24.07.1996 № 327.
2. ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ
2.1. Основными задачами областной согласительной комиссии являются:
реализация политики государственного регулирования тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования посредством рассмотрения и утверждения их уровней;
контроль за исполнением в области решений государственных органов в части ценообразования на медицинские услуги и собственных решений комиссии.
2.2. Для выполнения указанных задач областная согласительная комиссия осуществляет:
- рассмотрение предложений по формированию уровней тарифов на медицинские услуги в связи с изменением условий оплаты труда, системы налогообложения, общего изменения индекса цен, а также принятия Правительством РФ и другими органами государственного управления директивных документов, влияющих на систему ценообразования в сфере здравоохранения;
- рассмотрение предложений потребителей по регулированию средних значений тарифов для отдельных групп потребителей (предоставление льгот и исключений) с определением источников покрытия выпадающих доходов медицинских организаций;
- рассмотрение и выдачу заключений для арбитража и судебных органов по разногласиям при заключении и изменении условий договоров между потребителями и медицинскими организациями в вопросах обоснования изменений тарифов на медицинские услуги, при необходимости, участия в рассмотрении спорных вопросов указанными органами.
3. ПРАВА
Областная согласительная комиссия имеет право:
3.1. Принимать решения об утверждении тарифов на медицинские услуги.
(в ред. Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 № 259)
3.2. Запрашивать от органов и учреждений здравоохранения, медицинских страховых организаций расчетные данные, обосновывающие необходимость изменений уровней тарифов в соответствии с утвержденным положением о ценообразовании.
3.3. Создавать независимые экспертные группы для рассмотрения выдачи экспертных заключений по спорным вопросам.
3.4. Информировать министерство здравоохранения и социального развития области о неисполнении решений, принимаемых комиссией по уровню и порядку определения тарифов.
(в ред. Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 № 259)
3.5. Исключен. - Постановление Правительства Калужской области от 04.08.2004 № 259.
3.6. Исключен. - Постановление Правительства Калужской области от 04.08.2004 № 259.
4. СТАТУС И ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
4.1. Областная согласительная комиссия является органом, решения которого по вопросам управления ценовой политикой в области обязательного медицинского страхования приобретают юридическую силу с момента их утверждения комиссией.
4.2. Состав комиссии и председатель назначаются решением Губернатора Калужской области по представлению правления Калужского областного Фонда обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 № 259)
4.3. Комиссия проводит свои заседания по необходимости. О времени и месте заседания члены комиссии извещаются телефонограммой на имя руководителя организации, в которой работает член комиссии, не позднее чем за 2 дня до заседания.
4.4. Председатель комиссии принимает окончательное решение в случае возникновения разногласий при обсуждении конкретных вопросов.
4.5. Рассмотрение конфликтных ситуаций комиссией производится в пятидневный срок со дня обращения заявителя. Решение комиссии доводится до обеих сторон в письменном виде. Принятые комиссией решения при необходимости сообщаются налоговой инспекции и другим органам государственного управления.
4.6. Деятельность комиссии прекращается по решению Губернатора Калужской области.
(в ред. Постановления Правительства Калужской области от 04.08.2004 № 259)
Утвержден
Постановлением
администрации Калужской области
от 25 мая 1994 г. № 146
ПОРЯДОК
ОПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДНЕДУШЕВЫХ НОРМАТИВОВ ФИНАНСИРОВАНИЯ
ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НАСЕЛЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ
Настоящий порядок разработан на основании "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденного исполнительной дирекцией Федерального фонда обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов и Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Для финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования областным Фондом сформирован нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование в размере 2-месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области.
Из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование Калужский областной фонд обязательного медицинского страхования (ОМС):
1. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса, который равен разнице между размером нормированного страхового запаса и фактическим размером нормированного страхового запаса (начиная со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования).
2. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Калужского областного фонда ОМС и его филиалов по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств.
3. Рассчитывает среднедушевой норматив финансирования Программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области по формуле:
где: Н(ср) - среднедушевой норматив финансирования
территориальной программы;
Р(вп) - размер полученных за месяц взносов и платежей
на обязательное медицинское страхование;
Р(п) - размер пополнения нормативного страхового запаса;
Р(дф) - размер средств, направляемых на осуществление
текущей деятельности Калужского областного фонда
ОМС и его филиалов;
Ч(н) - численность населения территории.
При необходимости увеличения тарифов на медицинские услуги областной Фонд ОМС вносит предложения об установлении коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги на согласительную комиссию по утверждению тарифов, состав которой утверждается администрацией области по представлению правления Фонда.
4. После согласования коэффициента индексации тарифов на медицинские услуги исполнительная дирекция Калужского областного фонда ОМС утверждает:
- среднедушевой норматив финансирования на следующий месяц;
- рассчитывает дифференцированные подушевые нормативы для своих филиалов и страховых медицинских организаций, финансируемых данными филиалами (или областным Фондом). При расчете дифференцированных подушевых нормативов используются коэффициенты половозрастных затрат в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава Российской Федерации и методикой (в т.ч. с учетом половозрастных затрат), утвержденной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, по согласованию с Министерством здравоохранения и Министерством финансов Российской Федерации.
Утвержден
Постановлением
администрации Калужской области
от 25 мая 1994 г. № 146
ПОРЯДОК
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ И ФОНДОВ
Полученные от областного Фонда или его филиалов по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховые медицинские организации образуют из полученных от Фонда или его филиалов необходимый для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв и резерв для финансирования предупредительных мероприятий.
Резервы, образуемые страховой медицинской организацией, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты.
Страховым медицинским организациям устанавливается норматив 4% в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования для ведения дела, и 60% из этой суммы для формирования фонда оплаты труда работников, занятых в страховой медицинской организации.
Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях областной Программы обязательного медицинского страхования.
Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. При этом сумма средств запасного резерва не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи застрахованному контингенту в объеме областной Программы обязательного медицинского страхования. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление областной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинским учреждениям. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий для страховых медицинских организаций устанавливаются областным Фондом, при этом суммы средств этого резерва не должны превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинских услуг.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.
По окончании календарного года, как отчетного периода, определяются финансовые результаты проведения ОМС путем сопоставления доходов и расходов.
К доходам по ОМС относятся:
- страховые платежи по ОМС, поступившие от Фонда или его филиалов;
- суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;
- другие доходы, связанные с проведением ОМС, в т.ч. от инвестирования резервов.
К расходам по ОМС относятся:
- оплата медицинских услуг на основании предъявления медицинским учреждениям счетов;
- отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв;
- отчисления в резерв предупредительных мероприятий по ОМС;
- отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций по нормативу, установленному Фондом;
- расходы на ведение дела по ОМС;
- прочие расходы, в т.ч. связанные с инвестированием средств резерва.
Превышение доходов над расходами определяется отдельно по операциям медицинского страхования и по операциям, связанным с инвестированием резервов.
Сумма превышения доходов над расходами направляется 50% на пополнение резервов оплаты медицинских услуг, 30% на пополнение запасного резерва и 20% на пополнение резерва предупредительных мероприятий. Сэкономленные средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию являются доходом страховой медицинской организации.
Источником покрытия расходов по оплате медицинских услуг, превышающих средства, предназначенные на эти цели, являются доходы, полученные от инвестирования средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на пополнение резерва оплаты медицинских услуг - 50%, запасной резерв - 25%, резерв предупредительных мероприятий - 15%, а оставленные 10% средств являются доходом страховой медицинской организации, для пополнения своих фондов социального и производственного развития.
Учет операций и определение финансовых результатов по ОМС осуществляется отдельно от добровольного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по ОМС, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в т.ч. от инвестирования резервов. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании ОМС, направляются в размере 100% в резерв оплаты медицинских услуг.
При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств ОМС не по назначению Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.
План счетов и правила бухгалтерского учета, показатели и формы учета страховых операций и отчетности страховых медицинских организаций, а также сроки публикаций ими годовых балансов счетов прибылей и убытков устанавливаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью по согласованию с Министерством финансов РФ и Государственным комитетом по статистике.
Утверждено
Постановлением
администрации Калужской области
от 25 мая 1994 г. № 146
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ КАЛУЖСКОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Исполнительная дирекция Калужского фонда обязательного медицинского страхования, именуемая в дальнейшем - дирекция, - постоянно действующий орган указанного Фонда, образованного в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" и решением Калужского областного Совета народных депутатов от 27.05.93 г.
Дирекция в период между заседаниями правления Калужского фонда обязательного медицинского страхования решает все вопросы деятельности Фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.
Дирекция имеет печать с изображением Государственного герба Российской Федерации и своим наименованием.
Дирекция подотчетна администрации области и правлению Фонда.
Местонахождение дирекции - г. Калуга.
II. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ
2. Основными задачами дирекции являются:
обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;
разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Калужской области.
3. Дирекция выполняет следующие функции:
организует учет и контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов в областной Фонд обязательного медицинского страхования;
аккумулирует финансовые средства и осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
выравнивает условия финансирования городов и районов области, направленные на проведение обязательного медицинского страхования;
использует права по взысканию не внесенных в срок страховых взносов, предоставленные налоговым органам области;
участвует в разработке областной программы обязательного медицинского страхования граждан;
разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан на территории области;
создает нормированный страховой запас, фонд оплаты труда, фонд материальных и приравненных к ним затрат, фонд производственного и социального развития, фонд материального поощрения, фонд представительских расходов и другие фонды;
изучает и обобщает практику применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
осуществляет сбор и анализ информации о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, их использования;
согласовывает стоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
осуществляет международное сотрудничество;
участвует в развитии материально-технической базы учреждений здравоохранения и совершенствовании их лекарственного обеспечения в рамках целевых программ обязательного медицинского страхования;
проводит конференции, семинары и иные мероприятия, способствующие решению возложенных на фонд задач;
проводит другие мероприятия по вопросам, связанным с обязательным медицинским страхованием.
4. Дирекцию возглавляет исполнительный директор, назначаемый администрацией области по согласованию с правлением областного Фонда обязательного медицинского страхования.
5. Исполнительный директор:
осуществляет административно-распорядительную деятельность по управлению Фондом обязательного медицинского страхования, в том числе организационно-техническое обеспечение работы правления этого Фонда;
действует без доверенности от имени областного Фонда и представляет его интересы;
распоряжается имуществом областного Фонда;
заключает договоры, в том числе трудовые и договоры подряда, совершает хозяйственные операции и гражданско-правовые сделки, выдает доверенности;
открывает счета в банках, в том числе расчетный и валютный;
формирует исполнительную дирекцию областного Фонда обязательного медицинского страхования, структуру и состав которой представляет на утверждение администрации области;
распоряжается средствами областного Фонда, в т.ч. использует временно свободные финансовые средства для размещения в банковских депозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг;
утверждает штатное расписание и смету расходов дирекции в пределах норматива финансовых средств на выполнение управленческих функций, издает приказы и дает указания, обязательные для исполнения всеми работниками дирекции, распределяет задачи структурных подразделений дирекции и утверждает положения о них;
командирует за границу сотрудников и принимает иностранных специалистов по вопросам обязательного медицинского страхования;
представляет интересы областного Фонда в суде, арбитражном суде и третейском суде;
организует учет и отчетность областного Фонда;
должностные оклады работников областного Фонда ОМС устанавливаются применительно к условиям оплаты труда и должностным окладам, предусмотренным для соответствующих категорий работников органов исполнительной власти.
Норматив финансовых средств, выделяемых Калужскому областному фонду на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с правлением Фонда.
III. КОНТРОЛЬ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ. ОТЧЕТНОСТЬ
6. Контроль за деятельностью дирекции осуществляет ревизионная комиссия Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования. Не реже одного раза в год осуществляется аудиторская проверка.
7. Оперативный, бухгалтерский, статистический учет и отчетность дирекции осуществляется в установленном порядке.
IV. ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
8. Работники дирекции приравниваются по условиям оплаты труда к работникам органов исполнительной власти Калужской области.
Утверждено
Постановлением
администрации Калужской области
от 25 мая 1994 г. № 146
Утверждено
Начальником управления здравоохранения
Лешаковым С.Ю.
21 февраля 1994 г.
Согласовано
Исполнительным директором ФОМС
Омельченко В.Н.
17 февраля 1994 г.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ, УСЛОВИЯХ И ТРЕБОВАНИЯХ К ОКАЗАНИЮ
МЕДПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1. Порядок предоставления амбулаторной
медицинской помощи
1.1. Калужский областной фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории области. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие лицензии и включенные в утвержденный Главой администрации области перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.
Все граждане, застрахованные по ОМС, при наступлении страхового случая получают бесплатную первичную медицинскую помощь в том амбулаторно-поликлиническом учреждении или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, в котором они зарегистрированы в соответствии с территориальной программой по ОМС после получения страхового полиса. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной областной программой ОМС.
1.2. Первичная медицинская помощь включает в себя все виды амбулаторно-поликлинической помощи в объеме областной программы ОМС.
Застрахованным по ОМС гражданам гарантировано получение первичной медицинской помощи в лечебном учреждении в соответствии с имеющейся лицензией, выданной в установленном порядке.
1.3. В случае, если учреждение, в котором зарегистрирован застрахованный пациент, не может оказать необходимый вид и объем первичной медицинской помощи, пациент должен быть своевременно направлен в другое ЛПУ, где пациенту будет оказана медицинская помощь необходимого объема и вида.
Своевременность направления на другой этап первичной медицинской помощи означает, что направление осуществлено до появления объективных признаков, указывающих на ухудшение состояния больного вследствие развития данного заболевания.
1.4. В случае необходимости углубленного обследования или консультации лечащего врача с врачом-специалистом пациент направляется в то лечебное учреждение, где такая услуга может быть оказана. Консультативный прием осуществляется по направлению врача. При этом направляющее учреждение дает выписку из амбулаторной карты с исчерпывающей информацией о данном больном и результатах проведенного обследования, которое должно быть проведено с использованием всех необходимых диагностических возможностей ЛПУ в соответствии с лицензией. Консультативное заключение выдается на руки больного.
1.5. Все виды неотложной (экстренной) первичной медико-санитарной помощи гарантированы застрахованному пациенту круглосуточно, независимо от того, кем он застрахован. При этом в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения помощь гарантирована в часы работы данного учреждения. В остальное время суток такие виды помощи осуществляются службой скорой и неотложной помощи.
Каждое амбулаторно-поликлиническое учреждение обеспечивает доступную информацию о месте расположения стационара, обеспечивающего данные виды экстренной помощи.
1.6. Экстренная первичная медико-санитарная помощь гарантирована как застрахованным, так и незастрахованным гражданам в объеме, предусмотренном областной программой, в любом ЛПУ области и РФ - в объеме федеральной программы ОМС.
1.7. При необходимости оказания квалифицированной и высокоспециализированной помощи, которая не может быть оказана в пределах области, пациент должен быть направлен в соответствующее учреждение РФ. При этом застрахованному пациенту гарантировано бесплатное получение помощи в рамках договора страховой медицинской организации или Фонда ОМС с лечебными учреждениями РФ. Направление в ЛПУ за пределами области осуществляет УЗО, в отдельных случаях - главный врач больницы.
1.8. При самостоятельном обращении пациента в учреждение, находящееся за пределами области (кроме неотложной и экстренной ситуации), оплата консультаций и лечения страховой медорганизацией или Фондом ОМС не гарантируется.
1.9. Получение медицинской помощи за пределами РФ не гарантируется ни территориальной программой, ни Фондом ОМС, ни другими страховыми организациями.
Но при желании пациента в получении медицинской помощи за границей он должен обратиться в УЗО области, к главным специалистам, для получения информации об условиях предоставления медицинской помощи за пределами РФ.
2. Порядок предоставления (оказания) стационарной
медицинской помощи
2.1. В стационары области госпитализируются больные, лечение которых не может производиться в амбулаторных условиях вследствие тяжести заболевания, а также при состоянии, требующем круглосуточного медицинского наблюдения и необходимости проведения сложных и инвазивных методов обследования и лечения.
2.2. В случае госпитализации в стационар детей, нуждающихся в материнском уходе, стационар обеспечивает безотказную госпитализацию матери или другого члена семьи, способного осуществлять уход за больным ребенком, с последующей выдачей листка нетрудоспособности по уходу за дни, проведенные в стационаре.
2.3. Экстренная (неотложная) стационарная бесплатная медицинская помощь гарантирована всем гражданам области, СНГ и дальнего зарубежья во всех стационарах области (в соответствии с имеющейся лицензией) в объеме областной программы ОМС.
2.4. Бесплатная плановая стационарная помощь в пределах областной программы ОМС, не требующая экстренных неотложных мероприятий, гарантирована застрахованным гражданам в стационаре, заключившим договор со страховой организацией или ФОМС, имеющим лицензию на данный вид медицинской помощи и включенным в перечень ЛПУ, обеспечивающих медицинскую помощь в системе ОМС. Направляющее учреждение дает выписку из амбулаторной карты или истории с исчерпывающей информацией о больном, о результатах проведенного обследования и лечения.
Плановая госпитализация осуществляется по направлению медицинских работников, работающих в учреждениях с разной формой собственности.
2.5. Плановая госпитализация осуществляется стационарами с 8-00 до 17-00 часов в рабочие дни не позднее дня, назначенного для госпитализации, или в 14-дневный срок для консервативного лечения и 30-дневный срок для оперативного лечения с момента постановки на очередь в приемном отделении.
2.6. При направлении пациента на плановую или экстренную госпитализацию (исключение составляет самостоятельное обращение пациента при неотложных состояниях) медицинскими работниками должен соблюдаться принцип этапности госпитализации, т.е. пациент должен направляться в территориальный стационар, если этот стационар в состоянии оказать ему необходимый вид помощи. Если заведомо известно, что необходимый вид помощи не может быть оказан в территориальном стационаре, то пациент направляется в другой стационар (городской, областной), минуя территориальный.
2.7. В случае невозможности оказания стационаром необходимого объема медицинской помощи пациент должен быть своевременно переведен в стационар вышестоящего этапа, где эта помощь может быть ему оказана. Рекомендуется предварительное согласование вышестоящего стационара о переводе больного.
Своевременным считается такой перевод, который осуществляется до появления объективных признаков, указывающих на ухудшение состояния больного вследствие развития данного заболевания.
2.8. Стационар имеет право повторить то или иное обследование, когда течение заболевания приводит к существенным изменениям в состоянии пациента или у специалистов стационара возникают обоснованные сомнения в достоверности проведенных обследований.
2.9. Длительность пребывания пациента в стационаре определяется необходимостью проведения обследования и лечения.
При госпитализации застрахованного пациента в стационар ему предоставляется место в многоместной палате. Стационар не гарантирует застрахованному пациенту индивидуальных санитарно-гигиенических условий.
2.10. При несоблюдении ЛПУ настоящего порядка медицинской помощи на учреждение накладываются штрафные санкции в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.
3. Условия, в которых реализуется территориальная
программа обязательного медицинского страхования
3.1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений:
все граждане, застрахованные по ОМС, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в течение трех месяцев с момента получения страхового медицинского полиса в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делаются соответствующие отметки.
При изменении места жительства внутри населенного пункта застрахованный должен произвести перерегистрацию (открепиться от старого амбулаторно-поликлинического учреждения и прикрепиться к новому), если возникает необходимость смены места получения первичной медико-санитарной помощи.
3.2. Для стационарных учреждений:
- выбор пациентом стационара среди лечебно-профилактических учреждений, с которым страховая медицинская организация имеет договоры, кроме специализированных отделений областных лечебно-профилактических учреждений, куда больные госпитализируются по медицинским показаниям;
- наличие очередности на плановую госпитализацию до одного месяца - при плановом оперативном лечении и в течение 14 дней для консервативного лечения;
- госпитализация в палату на 1-12 мест;
- наличие двух туалетных и ванных комнат на отделение;
- прикрепление лечащего врача, среднего медицинского персонала, оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядком работы структурного подразделения;
- обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам и финансовым нормативам;
- предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям;
- обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком для ухода;
- обследование и лечение родителей при наличии медицинских показаний, госпитализированных вместе с детьми;
- перевод в ЛПУ более высокого уровня по медицинским показаниям.
Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях - по утвержденным нормативам за счет страховых средств.
Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.
Утверждено
Постановлением
администрации Калужской области
от 25 мая 1994 г. № 146
Утверждено
Начальником управления здравоохранения
Лешаковым С.Ю.
21 февраля 1994 г.
Согласовано
Исполнительным директором ФОМС
Омельченко В.Н.
17 февраля 1994 г.
Согласовано:
Председателем ассоциации
медицинских работников
Алешиной Е.Н.
Председателем ассоциации
медицинских страховых организаций
Иванчиковым А.В.
Председателем обкома
профсоюза медицинских работников
Гориным В.
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
I. Общие положения
1.1. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Калужской области разработано на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного исполнительной дирекцией Федерального фонда ОМС (19 августа 1993 г. № 03-01) по согласованию с МЗ РСФСР (17 августа 1993 г. № 01-5/391-13) и МФ (18 августа 1993 г. № 12-3-4) и в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования граждан Калужской области и методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан РФ, утвержденными исполнительным директором Федерального фонда ОМС 18.10.1993.
1.2. Одной из главных задач обязательного медицинского страхования является обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным в объеме и на условиях Программы обязательного медицинского страхования населения Калужской области.
Решение указанной задачи определяется выбором такой системы оплаты, оказываемой медицинской помощи, которая должна отражать необходимые медико-организационные и экономические условия внедрения медстрахования.
Система финансирования учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:
- заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального объема медпомощи и обеспечении качества профилактики и лечения;
- рациональное использование и контроль за потреблением финансовых и материальных ресурсов, направляемых на медицинское страхование;
- формирование экономического интереса работников здравоохранения в зависимости от качества и объема труда.
Исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения в рамках обязательного медицинского страхования, и конкретных условий их деятельности на территории Калужской области определяются следующие способы оплаты медицинских услуг.
II. Перечень услуг, оплачиваемых поликлинике
за счет средств, полученных по душевому принципу
2.1. В соответствии с Программой обязательного медицинского страхования населения Калужской области (приложение № 5 к постановлению администрации области от 25.11.93 г. № 282) из средств Фонда ОМС оплачиваются:
все виды амбулаторной помощи, включая доврачебную помощь, и помощь на дому больным, которые по состоянию здоровья не могут посетить поликлинические учреждения;
необходимая диагностическая, лечебная и консультативная медицинская помощь всем категориям больных в амбулаторных условиях (включая консультацию специалистов);
проведение профилактической работы (включая вакцинацию), периодические медицинские осмотры декретированных контингентов в условиях поликлиники, дородовый и послеродовый патронаж, контрацепция, прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты);
восстановительное лечение, реабилитация и диагностическое наблюдение детей и подростков, инвалидов, участников ВОВ и приравненных к ним лиц, участников войны в Афганистане, участников ликвидации аварии на ЧАЭС.
2.2. Амбулаторно-поликлинические учреждения оказывают медицинскую помощь населению в объеме территориальной программы ОМС в соответствии с имеющейся лицензией.
2.3. Поликлиника за счет полученных средств по подушевому дифференцированному нормативу оплачивает объем собственной деятельности. При невозможности оказать медицинскую помощь установленного вида, объема или стандарта в соответствии с имеющейся лицензией ЛПУ обязано за свой счет обеспечить застрахованному получение нужной амбулаторно-поликлинической помощи.
2.4. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика.
III. Порядок оплаты амбулаторно-поликлинических услуг
3.1. Финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений производится страховщиками по рассчитанным и утвержденным в установленном порядке дифференцированным подушевым нормативам на амбулаторно-поликлиническую помощь с учетом количества закрепленных за ЛПУ застрахованных жителей.
3.2. Оплата стоматологических услуг производится страховыми медицинскими организациями по предъявленным счетам городских и областных стоматологических поликлиник, составленных по утвержденным в установленном порядке ценам.
3.3. Страховщики финансируют амбулаторно-поликлинические учреждения по рассчитанным и согласованным в установленном порядке дифференцированным подушевым нормативам два раза в месяц с 1 по 10 число и с 15 по 25 число. Общая сумма ежемесячных платежей не должна превышать расчетной среднемесячной стоимости услуг.
3.4. Оплата стоматологических услуг производится авансовым платежом в размере 50% месячной потребности поликлиники до 10 числа каждого месяца. Окончательный расчет производится в течение 10 дней с момента предоставления данных об оказанных услугах за месяц.
3.5. С 10 по 15 число каждого месяца страховщиками производится полный учет выплаченных средств за стоматологические услуги за предыдущий месяц по конкретному лечебно-профилактическому учреждению, и последующее финансирование уменьшается на сумму оплаченных стоматологических услуг.
3.6. Счета за пролеченных стоматологических больных представляются страховщикам в течение 10 дней, следующих за отчетным периодом.
3.7. Окончательный расчет с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, оказывающими услуги в системе ОМС, производится в течение месяца, следующего за закончившимся кварталом.
3.8. Оплата за пролеченных в дневных стационарах, в поликлинике и в стационарах на дому больных производится страховщиками по предъявляемым поликлиникой счетам.
3.9. Санация стоматологического больного подлежит оплате 1 раз в год для взрослых и 2 раза в год для детей.
3.10. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи по экстренным показаниям жителям СНГ производится Фондом в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.11.93 г. № 280 при направлении больного на плановую госпитализацию в областные учреждения:
- по ценам консультативной поликлиники или приемного отделения производится оплата в случае отказа в госпитализации;
- не производится оплата (вообще) за прием в случае госпитализации больного на стационарное лечение.
IV. Перечень услуг, оплачиваемых за стационарную
медицинскую помощь в соответствии
с Программой ОМС населения Калужской области,
утвержденной постановлением Главы администрации
области от 25.11.93 года № 282
4.1. Стационарная медицинская помощь оплачивается из средств Фонда ОМС в следующих случаях:
- госпитализация больных с острыми и обострениями хронических заболеваний, нуждающихся в госпитальном режиме, интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении;
- при травмах, отравлениях, ожогах;
- при инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационарах;
- при патологии беременности, родах и абортах;
- плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующего стационарного режима.
4.2. Стационарная помощь оказывается лечебными учреждениями в объеме территориальной программы ОМС в соответствии с имеющейся лицензией.
4.3. Стационар оказывает медицинскую помощь установленного вида, объема и в соответствии с лицензией. При невозможности оказать медицинскую помощь в соответствии с лицензией ЛПУ обязано за свой счет обеспечить застрахованному нужную медицинскую помощь.
V. Порядок оплаты стационарной помощи
5.1. Система оплаты стационарной медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы и обеспечивать минимизацию расходов на стационарную помощь.
5.2. На территории Калужской области применяются два способа оплаты стационарной медицинской помощи:
5.2.1. Оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с клинико-статистическими группами.
5.2.2. Финансирование по смете расходов на основе договоров со страховщиками за согласованные с УЗО объемы медицинской помощи следующих структур: родильные, инфекционные койки, объединенная детская городская больница, детские отделения райбольниц.
5.3. Оплата производится авансовым платежом в размере 50% месячной потребности до 10 числа каждого месяца. Окончательный расчет производится в течение 10 дней с момента представления данных об оказанных медицинских услугах за месяц.
5.4. В срок с 10 до 20 числа каждого месяца стороны производят выверку взаиморасчетов. Окончательная сверка взаиморасчетов за год производится не позднее 30 января.
5.5. ЛПУ обязано предоставлять счета за оказанные медицинские услуги подекадно не позднее 10 дней после окончания декады. При задержке представления документов по вине ЛПУ переносятся сроки оплаты на соответствующее число дней.
VI. Особенности оплаты стационарной помощи
6.1. При использовании КСГ для оплаты стоимости лечения в стационаре учитывается категория стационара, где находится больной.
6.2. В стоимость КСГ включены все расходы лечебного учреждения без учета ст. 12, 16, а также плановой прибыли.
6.3. В стоимость сопутствующих КСГ входит стоимость лечения и обследования сопутствующих заболеваний. Оплата по сопутствующим КСГ производится за фактически проведенные дни, но не выше стоимости пребывания по нормативу.
6.4. Если в течение 10 дней диагноз госпитализированного больного пересматривается и больной переводится в другое отделение, сумма оплаты определяется как стоимость уточненной КСГ плюс стоимость первоначальной КСГ за фактическое количество дней, проведенных до установления уточненного диагноза. Длительность периода госпитализации с целью уточнения диагноза не может превышать 10 дней.
6.5. При преждевременной выписке больного стоимость лечения оплачивается по фактически проведенным дням.
6.6. При превышении фактической длительности пребывания больного в стационаре оплата увеличивается не более чем на 20% от нормативного количества дней.
6.7. В случае длительной госпитализации, превышающей нормативную на 50 и более процентов, по решению эксперта Фонда ОМС или страховщика может быть проведена оплата за фактические дни пребывания.
6.8. Оплата за пребывание в стационаре матери или другого члена семьи по уходу за ребенком до 3 лет или при необходимости ухода в связи с тяжелым состоянием ребенка производится полностью на период выдачи больничного листка. Дальнейшее пребывание в стационаре подлежит оплате за счет собственных средств.
6.9. В случае проводимого лечения матери, находящейся в стационаре по уходу за ребенком, оплата производится на основании счета по КСГ.
6.10. Стоимость обоснованных диагностических и лечебных процедур, проводимых больному, не входящих в перечень необходимых методов исследования по данному КСГ, оплачивается отдельно по ценам, утвержденным в установленном порядке.
6.11. Не подлежат оплате из средств Фонда ОМС парамедицинские методы лечения и диагностики.
6.12. Оплата за пролеченных больных жителей СНГ производится в соответствии с приказом МЗ РФ от 25.11.93 г. № 280 по утвержденным в установленном порядке ценам.
6.13. Если больной выписан ранее положенного по нормативу срока, но не менее 50% нормативного количества дней, при условии выполнения стандарта лечения и диагностики, оплата производится по полной стоимости.
6.14. Оплата за лечение жителей РФ производится за счет средств Фонда.
